Udary mózgu -wspólne wyzwanie dla neurologów i kardiologów

Ok. 15-20% udarów niedokrwiennych mózgu związanych jest z migotaniem przedsionków, które nie zawsze stanowi przyczynę, ale zawsze jest markerem zwiększonego ryzyka wystąpienia udaru. Najpoważniejszym powikłaniem migotania przedsionków jest właśnie udar mózgu - podkreślał prof. Grzegorz Opolski, krajowy konsultant w dziedzinie kardiologii, podczas niedawnej debaty zorganizowanej przez redakcję miesięcznika i portalu Rynek Zdrowia.



- W Polsce każdego roku udary mózgu dotykają ok. 60-70 tys. osób. Ok. 80% tych przypadków to udary niedokrwienne. Badania epidemiologiczne prowadzone w naszej klinice na początku lat 90. wykazały, że wczesna śmiertelność pacjentów z udarem mózgu wynosiła ok. 40% - przypominała prof. Anna Członkowska, kierownik II Kliniki Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, podczas debaty pt. "Udar mózgu - profilaktyka, terapia i opieka".

Z czasem sytuacja uległa znacznej poprawie, a umieralność szpitalna po udarach, po uruchomieniu licznych oddziałów udarowych, spadła w naszym kraju do ok. 20%. Nadal jednak wśród osób, które przeżyły udar, ok. 70% pozostaje niepełnosprawnymi.

Problem jest więc bardzo poważny, nie tylko w aspekcie medycznym, ale także finansowym. Z danych przekazanych nam przez Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że koszty leczenia szpitalnego pacjentów z rozpoznanym udarem mózgu rosną z każdym rokiem. W 2010 r. NFZ przeznaczył ten cel na 591,5 mln zł, a rok później - prawie 631,5 mln zł. W 2012 koszty te sięgnęły już 673,5 mln zł., a w ciągu 11 miesięcy 2013 r. - prawie 655 mln zł. 

Pamiętajmy o prewencji
Uczestnicy debaty mówili m.in. o tym, w jaki sposób można zmniejszyć liczbę udarów mózgu u chorych z migotaniem przedsionków. - Ryzyko udaru mózgu u osób z migotaniem przedsionków jest 5-krotnie wyższe niż u osób, u których ta arytmia nie występuje. Wiemy także o tym, że ok. 15-20% udarów niedokrwiennych mózgu związanych jest z migotaniem przedsionków, które nie zawsze stanowi przyczynę, ale zawsze jest markerem zwiększonego ryzyka wystąpienia udaru. Najpoważniejszym powikłaniem migotania przedsionków jest właśnie udar mózgu - podkreślał prof. Grzegorz Opolski, krajowy konsultant w dziedzinie kardiologii, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM.

- Z jednej strony należy zwiększyć rozpoznawalność migotania przedsionków, dlatego edukujemy pacjentów, aby sami potrafili ocenić u siebie miarowość rytmu serca, a następnie zgłaszali się do lekarza. Z drugiej strony musimy stosować rozmaite możliwości terapeutyczne, które mogą zapobiec skutkom migotania przedsionków - stwierdziła prof. Janina Stępińska, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie, past prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Profesor wskazywała, że podeszły wiek pacjenta jest istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko migotania przedsionków, ale oczywiście nie jedynym: - Są też czynniki, na które możemy mieć wpływ - na przykład nadciśnienie tętnicze. Wczesne wykrywanie i skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko wystąpienia migotania przedsionków, a co za tym idzie, udaru mózgu. 

- Ocenia się, że ok. 9-10 mln Polaków ma nadciśnienie tętnicze. Skala problemu jest więc bardzo poważna. Migotaniu przedsionków sprzyjają też inne choroby, w tym choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca. Ryzyko udaru mózgu jest większe u osób mających cukrzycę.

- Wspólnym mianownikiem prewencji pierwotnej w przypadku chorób układu sercowo-naczyniowego jest to, że powinna zaczynać się w możliwie wczesnym okresie życia i obejmować wszelkie znane od dawna zalecenia - niepalenie tytoniu, nienadużywanie alkoholu, aktywność fizyczną, kontrolę ciśnienia tętniczego, kontrolę lipidów, odpowiednią dietę - wylicza prof. Stępińska.

- Obecnie szacuje się, że liczba rozpoznanych przypadków migotania przedsionków w naszym kraju sięga ok. 400 tys., a prognozy mówią o podwojeniu tej liczby w ciągu następnych 20 lat. Nad tą swoistą epidemią nie możemy zapanować, ale na pewno jesteśmy w stanie ją opóźnić, przestrzegając wszystkich zasad prewencji - zaznacza.

- Udary mózgu są wspólnym wyzwaniem dla neurologów i kardiologów. Czynniki ryzyka udaru mózgu i zawału serca są takie same w odniesieniu do chorób sercowo-naczyniowych. Obowiązuje nas zatem wspólna droga prewencji - powiedział prof. Grzegorz Opolski.

Jak zaznaczył, walka z migotaniem przedsionków nie jest łatwa, gdyż jest ono ściśle związane z wiekiem - a nasze społeczeństwo starzeje się coraz szybciej. Wiemy, że w ogólnej populacji częstość migotania przedsionków wynosi ok. 1%, ale w populacji powyżej 80. roku życia - już ponad 10%. Migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią serca wśród osób starszych. 

Migotanie bez objawów

- Od 1995 roku w naszym oddziale prowadzimy rejestr udarów mózgu i od tego czasu odsetek tych chorych z migotaniem przedsionków jest niezmienny  - wynosi ok. 24-25% - mówi prof. Członkowska. - Dodatkowo, już w okresie hospitalizacji, rozpoznajemy migotanie przedsionków u ok. 6% pacjentów. Oczywiście nie u wszystkich migotanie jest przyczyną udaru.

Należy też zdawać sobie sprawę z faktu, że często migotanie przedsionków nie jest łatwe do zdiagnozowania. Może to być arytmia, która w wielu przypadkach nie daje wyraźnych objawów. 

- Dane dotyczące częstości bezobjawowego migotania przedsionków nie są jednoznaczne. Według rejestru Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, do którego włączono ponad 1000 chorych oszacowano, że ponad 20% epizodów migotania przedsionków jest zupełnie bezobjawowych. To bardzo poważny problem, gdyż skutecznie leczyć chorobę możemy oczywiście wtedy, gdy ją właściwie rozpoznamy - mówi prof. Zbigniew Kalarus, kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. 

Bardzo ważna jest więc wiedza, w jakich grupach pacjentów przypadki migotania przedsionków mogą występować bezobjawowo - a są to przede wszystkim osoby w podeszłym wieku oraz z cukrzycą. W tej grupie należałoby poszukiwać migotania przedsionków dostępnymi metodami diagnostycznymi lub uświadomić tym pacjentom, że jedynym „objawem” migotania przedsionków może być niemiarowe tętno.

- Dlatego tak istotne jest, aby te osoby same potrafiły prawidłowo badać u siebie tętno oraz wyłapać ów niepokojący element - podkreśla prezes PTK. - To stanowiłoby z kolei podstawę do monitorowania tych pacjentów za pomocą EKG lub badania holterowskiego, aby stwierdzić, czy u danej osoby rzeczywiście występuje migotanie przedsionków. Takie monitorowanie jest bardzo ważne, gdyż nierzadko zdarza się, że pierwszym pośrednim objawem migotania przedsionków jest udar mózgu. 

Uczmy mierzenia tętna

- Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące migotania przedsionków, wręcz jako zalecenie najwyższej klasy, wskazują, że należy edukować całą populację powyżej 65. roku życia w zakresie badania tętna przez samych pacjentów - przypomina prof. Janina Stępińska.

- Osoba z migotaniem przedsionków może nie odczuwać żadnych objawów i bez problemu dobiec do odjeżdżającego tramwaju. Ale może też się zdarzyć, że trafi od razu na intensywną terapię - mówi dr Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych. - Mamy więc problem napadowego oraz utrwalonego migotania. Dążymy do tego, aby rytm zatokowy u pacjenta wrócił jak najszybciej, by skrzepliny w sercu nie zdążyły się wytworzyć.

- Migotanie przedsionków bywa arytmią podstępną - mówi prof. Opolski. - Otóż niekiedy nie odczuwamy, że mamy nierówna pracę serca. Bywa to zwykle wtedy kiedy częstość serca i jego miarowość w trakcie arytmii zbliżona jest do rytmu zatokowego. Wtedy pierwszym objawem może być udar mózgu. 

- O tym, czy arytmia jest łagodna czy nie, decyduje m.in. w jakim stanie jest serce pacjenta. Jeżeli cierpi na niewydolność serca, arytmia przestaje być łagodna. Możliwość udaru rośnie przy występowaniu większej liczby czynników ryzyka, takich jak m.in. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa. Samo tylko migotanie przedsionków, tzw. izolowane migotanie przedsionków, nie jest tak groźne  - tłumaczy prof. Opolski.

- Osoby z ostrymi objawami arytmii zwykle szybko trafiają do lekarzy, którzy wdrażają odpowiednią terapię. Natomiast znaczna część populacji z migotaniem przedsionków ma objawy łagodne lub w ogóle ich nie odczuwa. Dlatego edukowaniem dotyczącym badania tętna u osób powyżej 65. roku życia - oprócz pracowników ochrony zdrowia - powinny zajmować się m.in. media - zaznacza prof. Janina Stępińska. - Oczywiście przy takim samodzielnym badaniu przez pacjenta mogą pojawiać się błędy, ale ich weryfikacją zajmie się już lekarz. 

Rola lekarzy POZ
Prof. Grzegorz Opolski: - Lekarz POZ powinien przy zbieraniu wywiadu u osoby w wieku podeszłym spytać o kołatania serca oraz pamiętać o czynnikach ryzyka tej arytmii, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca czy przebyty zawał serca. Przy osłuchiwaniu serca należy zwrócić uwagę na miarowość jego rytmu.

- Obecnie neurolodzy, u każdego pacjenta z udarem mózgu zwracają uwagę, czy jego przyczyna jest natury kardiogennej. Aktywnie poszukują też migotania przedsionków, aby rozpocząć odpowiednie leczenie. - dodał konsultant krajowy.

Wojciech Matusewicz zaznaczył, że istnieją dokładne wytyczne WHO jak mierzyć ciśnienie tętnicze: - Jest reguła, że lekarz pierwszego kontaktu nie powinien mierzyć ciśnienia zaraz po wejściu pacjenta do gabinetu, ale po krótkiej rozmowie. Po skończonej wizycie ten sam lekarz powinien drugi raz zmierzyć ciśnienie, aby uniknąć błędu - dodał prezes AOTM.

Nowe leki
Część debaty poświęcona była nowym lekom stosowanym w profilaktyce udarów mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego te trzy nowe leki (apixaban, dabigatran, rivaroksaban) traktowane są równorzędnie.

- Mówiąc o trzech nowych doustnych antykoagulantach nie porównujemy ich między sobą, gdyż nie przeprowadzono żadnych bezpośrednich badań porównawczych. Natomiast badania przeprowadzone z każdym z tych leków w porównaniu do złotego standardu, jakim jest warfaryna wykazały, zgodnie z założeniami badań, że nowe leki są równie skuteczne jak warfaryna w profilaktyce udaru mózgu - mówi prof. Stępińska.

- W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego te trzy nowe doustne antykoagulanty  traktowane są równorzędnie, jako jedna grupa - wszystkie mają taką samą, najwyższą klasę zaleceń. Są lekami preferowanymi w zapobieganiu udarowi mózgu, ponieważ przy porównywalnej do warfaryny skuteczności, bezpieczeństwo leczenia tymi lekami jest większe.

- To bardzo ważne, ponieważ w leczeniu przeciwzakrzepowym zapobiegamy powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, ale jednocześnie zwiększamy ryzyko powikłań krwotocznych - dodaje prof. Stępińska. -Nowe leki są co najmniej tak samo skuteczne jak warfaryna, ale jednocześnie bardziej bezpieczne, gdyż znamiennie statystycznie redukują ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.

- O ile bowiem najpoważniejszym powikłaniem migotania przedsionków jest udar mózgu, to powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego są krwawienia, wśród których najpoważniejszym jest udar krwotoczny - stwierdza.

- Ponadto - co jest ważne zarówno z punktu widzenia lekarza, jak i pacjenta - nowe doustne antykoagulanty są znacznie łatwiejsze i wygodniejsze w stosowaniu, gdyż jedynym parametrem, który trzeba skontrolować przed włączeniem tych leków do terapii jest wydolność nerek. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne dla wszystkich tych trzech leków podaje granicę wydolności nerek, poniżej której nie powinny one być stosowane. Częstość kontroli wydolności uzależniona jest od wyjściowych wyników; na ogół 2-3 razy w roku - zaznacza prof. Janina Stępińska. 

Przestrzeganie zaleceń lekarza
- Nie ma więc w przypadku tych produktów leczniczych uciążliwości związanych ze stosowaniem warfaryny, polegających na tym, że każdy chory ma inną dawkę tego leku, że działa on trzy dni po podaniu, wchodzi w interakcje z pokarmem, alkoholem, a ponadto wchodzi znacznie częściej niż nowe antykoagulanty w interakcje z innymi lekami. Leczenie warfaryną jest więc naprawdę trudne, a wiemy z badań, że często pacjenci rezygnują z tej terapii - powiedziała prof. Stępińska. - Ukazały się już prace, które wskazują, iż compliance, czyli przestrzeganie zaleceń lekarskich, jest znacznie wyższe w przypadku nowych doustnych antykoagulantów niż przy stosowaniu warfaryny.

- Praktyka dowodzi, iż wśród pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy mają wskazania do stosowania warfaryny, tylko połowa przyjmuje ten lek. Wprawdzie istotnie, bo o prawie 70% w stosunku do placebo, redukuje on częstość udarów mózgu, jednak z powodu dużych problemów z przestrzeganiem zaleceń lekarskich, bardzo trudno jest utrzymać poziom terapeutyczny warfaryny. Ten lek nie zniknie jednak z rynku, gdyż nadal są grupy pacjentów, np. z wszczepioną zastawką serca, gdzie nowe leki przeciwkrzepliwe są przeciwwskazane - wyjaśnia prof. Opolski.

Konsultant krajowy zaznaczył, że należy pamiętać, iż że sama populacja chorych z migotaniem przedsionków jest zróżnicowana pod względem ryzyka wystąpienia udaru. Dlatego na początku postępowania trzeba wyodrębnić osoby, które nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego: - Jednak pierwszym krokiem zawsze powinna być prewencja ograniczająca czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a drugim etapem - leczenie przeciwzakrzepowe.

- Wreszcie jest trzecia możliwość - wprowadzone do katalogu NFZ w tym roku - zamykanie uszka lewego przedsionka. - wprowadzone do katalogu NFZ w tym roku - zamykanie uszka lewego przedsionka - dodaje prof. Opolski. - To metoda ograniczona do pacjentów po udarze mózgu, gdzie leki doustne okazały się nieskuteczne, w przypadku obecności skrzepliny w uszku lewego przedsionka bądź u pacjentów wysokiego ryzyka, którzy nie mogą przyjmować leków przeciwkrzepliwych.

- Rekomendacja i wprowadzenie do finansowania świadczenia dotyczącego zamykania uszka lewego przedsionka jest dużym sukcesem Agencji oraz Ministerstwa Zdrowia - mówi prezes Matusewicz. - Kilka takich refundowanych zabiegów ratujących życie już przeprowadzono. To mała rewolucja w redukowaniu ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w udarach mózgu.

Czas dla pacjenta
- Co do nowych doustnych antykoagulantów i przestrzegania zaleceń lekarskich, to compliance nie zaczyna się na etapie leczenia migotania przedsionków, ale na etapie leczenia nadciśnienia tętniczego, które najczęściej nie boli, oraz od dobrej kontroli cukrzycy. Ok. 40% pacjentów w ogóle nie słucha zaleceń lekarzy w zakresie leczenia nadciśnienia tętniczego, a 60% chorych leczy nadciśnienie w sposób niewłaściwy - zauważył Wojciech Matusewicz. - Pacjentowi trzeba poświęcić więcej czasu, aby nauczyć go prawidłowego badania i kontrolowania ciśnienia tętniczego.

- Jeśli mówimy o przekazywaniu pacjentowi zaleceń dotyczących stosowania leków w sposób nie grożący powikłaniami, to oczywiście warfaryna, jest jedną z opcji leczenia powikłań zakrzepowo-udarowych i profilaktyki udarów mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków - dodał prezes AOTM.

Wskazał, iż roczny koszt leczenia warfaryną jednego pacjenta wynosi ok. 30 zł. - Producenci nowych doustnych antykoagulantów wskazują w swoich analizach, że do tej kwoty trzeba doliczyć koszt monitorowania terapii poprzez oznaczanie INR - ok. 700 zł rocznie. Z tym nie mogę się zgodzić. Ten koszt nie obciąża bezpośrednio budżetu NFZ, a jest wliczony w stawkę kapitacyjną lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który ma obowiązek wykonać INR, gdy jest to potrzebne - mówi Wojciech Matusewicz.

Stanowisko AOTM
Prezes Agencji wskazuje, że o dzisiaj o trzech nowych doustnych antykoagulantach wiemy „tylko i aż tyle”, że okazały się nie gorsze od warfaryny jeśli chodzi o skuteczność: - Są jednak zbyt krótko na rynku, abyśmy znali ich wszystkie interakcje z pokarmem. Co do compliance, to przy tych nowych lekach także musimy monitorować stopień niewydolności nerek, m.in. u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością serca oraz nerek, a tym samym lekarz powinien modyfikować dawkę leku. 

- Biorąc te i inne czynniki pod uwagę, Rada Przejrzystości wydała stanowisko dotyczące omawianych leków. Sporządziłem też opinię dla Ministerstwa Zdrowia w sprawie kosztów związanych z finansowaniem tych terapii - poinformował Wojciech Matusewicz. - Dokonaliśmy różnych obliczeń i okazało się, że leczona tymi lekami populacja kilkudziesięciu tysięcy chorych z migotaniem przedsionków - choć jej wyodrębnienie jest obecnie bardzo trudne - mogłaby generować ok. 60 mln zł rocznie. 

- To nie jest mała kwota, porównując ją np. z jednym z droższych programów onkologicznych, którego koszt roczny wynosi od 80 do 100 mln zł - dodał prezes AOTM.

Zaznaczył: - Uważam, że jeśli nowe doustne antykoagulanty miałyby być refundowane, to wszystkie trzy ze wspólną grupą limitową, czyli do najtańszego leku w grupie. To spowodowałoby konkurencyjność i spadek ceny. Była propozycja, aby w obwieszczeniu podać wskazanie: profilaktyka udaru mózgu w migotaniu przedsionków (niezwiązanym z wadą zastawkową) z jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka, takimi jak m.in.: zastoinowa niewydolność serca, udar przemijający, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, wiek powyżej 65. roku życia.

Prof. Janina Stępińska: - Słucham tego z ogromnym zadowoleniem, gdyż jako środowisko medyczne również uważamy, że powinny być refundowane wszystkie trzy nowe leki. Wiemy, że wskazania muszą być ograniczone; my także czujemy się odpowiedzialni za budżet i nie oczekujemy, że innowacyjne leki będą nagle dostępne dla wszystkich. 

Leczenie trombolityczne
Prof. Anna Członowska nawiązała do kwestii przestrzegania zaleceń przez pacjentów: -  Compliance jest bardzo ważną kwestią. Pacjentów z prawidłowym INR, którzy trafiali do nas z udarem i mieli zalecone uprzednio przyjmowanie warfaryny, było tylko ok. 20%. Powstanie natomiast inny problem dla neurologów - jak postępować z pacjentami na nowych lekach, którzy trafią do nas z udarem? Stosując warfarynę mogliśmy łatwo określić stopień antykoagulacji i bezpiecznie stosować leczenie trombolityczne.

Profesor przyznała, że jeśli chodzi o trombolizę, to występuje duże zróżnicowanie pomiędzy oddziałami udarowymi pod względem stosowania tej metody leczenia: - W 2012 r. tylko w ok. 70 na 170 istniejących takich oddziałów leczenie trombolityczne stosowane było u więcej niż 15 chorych rocznie, czyli u około 7-10% wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym. Średnia dla całego kraju wynosiła ok. 4,5%. Nie mamy jeszcze statystyk za 2013 rok, ale sytuacja się stopniowo polepsza - dodaje prof. Członkowska. 

W jej opinii poprawić ten stan rzeczy można poprzez edukację pacjentów i personelu medycznego, tak aby chory trafił szybko do szpitala, gdzie natychmiast musi być  wdrożona procedura diagnostyki i leczenia: - Nie jest to jednak wyłącznie polski problem. Np. w Niemczech są regiony, gdzie wskaźnik leczenia trombolitycznego sięga 20%, ale są i takie, w których nie przekracza kilku procent. Podobne zróżnicowanie jest także we Francji i Wielkiej Brytanii.

- Wracając do antykoagulacji - jest to także duży problem dla neurologów - przyznaje prof. Członkowska. - Cała grupa pacjentów narażonych na wtórne udary to osoby z migotaniem przedsionków. Według naszych standardów pacjent wychodząc z oddziału udarowego na rehabilitację czy do domu, musi być zabezpieczony lekami przeciwzakrzepowymi. Nowe leki antykoagulacyjne oczywiście mogą być dla nas pomocne.

Debata zorganizowana przez portal rynekzdrowia.pl odbyła się w Warszawie, 6 lutego 2014 r.


autor/ źródło: WOK/Rynek Zdrowia


Zobacz też

 Przeczytaj dodatkowo




Ustawa o zdrowiu publicznym: jak sfinansować profilaktykę zdrowotną


Założenia projektu ustawy o zdrowiu publicznym zostały przedstawione we wtorek (24 lutego) członkom rady naukowej przy ministrze zdrowia.…



Prof. Brydak: przed epidemią grypy uchroniła nas…

RPP bada czy w styczniu w POZ nie naruszano praw pacjenta

Co trzeci mężczyzna przegrywa walkę z rakiem prostaty.…

Polska daleko w tyle w leczeniu raka prostaty. Pacjenci…

Redakcja

Nowe rozporządzenie, nowe kłopoty dla pielęgniarek?

W rezultacie, jak twierdzą pielęgniarki, może to doprowadzić do szukania oszczędności finansowych poprzez znaczne ograniczenia liczby personelu. 

W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Słupsku pracuje ponad 550 pielęgniarek. Po przeprowadzce…
GP24.PL
Prawo i zarządzanie

Przy umowie z NFZ dodatkowe punkty za gabinet w szkole

Redakcja

Ogólnopolska Konferencja Sekcji Chorób Serca u Kobiet

Choroby krążenia są główną przyczyną zgonów wśród kobiet w krajach rozwiniętych. Szacuje się, że aż 53% kobiet umiera z powodu chorób układu krążenia. Choroby te jeszcze niedawno, były uznawane za typowo męskie…
Infonfz/Mat. prasowe
Konferencje

Lekarz rodzinny nie tylko nie powinien, ale i nie…

Redakcja

Zwrot kosztów leczenia za granicą bez procesów z NFZ?

Jak informuje gazetaprawna.pl, umożliwić to ma rozważana poprawka do ustawy wdrażającej dyrektywę, nad którą toczą się prace w Sejmie. Na razie przepisy implementujące unijne prawo do polskich warunków nie zostały wprowadzone. Tymczasem…
Gazeta Prawna.pl
Prasa